Nedavno je u Hrvatskoj odjeknula vijest o tome kako je jedna poznata osiguravajuća kuća odbila produljenje police dodatnog zdravstvenog osiguranja kronično bolesne osobe. Prve reakcije su bile očekivane i mahom pune suosjećanja, bez da se zaista može znati da su svi uključeni razumijeli tematiku i razlike polica zdravstvenog osiguranja. Sa željom da educira i približi korisnicima dva najvažnija pojma koja se tiču osiguravanja zdravlja, Osiguraj.me je pripremio kratki vodič kroz zdravstveno osiguranje.
Čemu služi dopunsko zdravstveno osiguranje?
U hrvatskom zdravstvenom sustavu svi građani imaju obvezno zdravstveno osiguranje preko HZZO-a. Ipak, to osnovno osiguranje ne pokriva sve troškove zdravstvenih usluga, zbog čega se često spominju pojmovi dopunsko i dodatno zdravstveno osiguranje. Iako ih mnogi miješaju, riječ je o dvije različite vrste osiguranja koje imaju posve različitu svrhu.
Dopunsko zdravstveno osiguranje prvenstveno služi da pokrije participacije, odnosno troškove koje pacijent mora platiti kada koristi zdravstvene usluge u okviru obaveznog osiguranja. To znači da bez dopunskog osiguranja svaki odlazak liječniku, bolničko liječenje, dijagnostički postupci ili preuzimanje određenih lijekova s liste HZZO-a, nose dodatne troškove koje plaća sam osiguranik. S dopunskim osiguranjem ti su troškovi u cijelosti pokriveni, pa se osiguranici ne moraju brinuti o neočekivanim izdacima prilikom korištenja javnog zdravstvenog sustava. Zbog toga je dopunsko osiguranje gotovo nužno ako želite izbjeći dodatne troškove u javnom zdravstvu.
Koje su cijene participacije, ako nemate policu dopunskog osiguranja?
Ukoliko nemate ugovorenu policu dopunskog osiguranja, za pregled kod liječnika specijalista u bolnici ili poliklinici, najčešće participacija iznosi 1,33 € po pregledu.
Za pregled kod liječnika primarne zdravstvene zaštite (npr. obiteljski liječnik, pedijatar, ginekolog) participacija se ne plaća, jer su ti pregledi u potpunosti pokriveni obaveznim osiguranjem. Međutim, kod dijagnostičkih pretraga, bolničkog liječenja ili složenijih postupaka participacija je veća i može iznositi i 20% od pune cijene usluge, što u praksi često znači iznose od nekoliko desetaka do nekoliko stotina eura, ovisno o zahvatu.
Kod privatnih ordinacija obiteljske medicine u Hrvatskoj, situacija s participacijom ovisi o tome je li ordinacija ugovorena s HZZO-om ili potpuno privatna. Ako ordinacija ima ugovor s HZZO-om, to znači da pruža usluge koje su pokrivene obveznim zdravstvenim osiguranjem. U tom slučaju pacijent plaća samo participaciju koju HZZO definira.
Koja je svrha dodatnog zdravstvenog osiguranja?
Njegova glavna uloga nije pokrivanje participacija, nego osiguravanje bržeg i kvalitetnijeg pristupa zdravstvenim uslugama. U praksi to znači kraće liste čekanja, mogućnost sistematskih pregleda, dodatnih dijagnostičkih postupaka te liječenje u ugovornim privatnim poliklinikama. Dodatno osiguranje osmišljeno je kao nadogradnja, svojevrsni premium paket za one koji žele višu razinu zdravstvene zaštite i pristup specijalistima bez dugog čekanja. Dodatno osiguranje se najviše isplati osobama koje žele kvalitetniju i bržu uslugu, bez čekanja dugim HZZO redovima.
Kada se usporede, jasno je da dopunsko i dodatno osiguranje ne isključuju jedno drugo, nego se međusobno nadopunjuju. Dok dopunsko štiti kućni budžet od troškova participacija u javnom sustavu, dodatno nudi veću kvalitetu i dostupnost zdravstvenih usluga. Mnogi građani stoga odlučuju ugovoriti oba oblika, jer dopunsko daje sigurnost, a dodatno pruža komfor i brzinu. U konačnici, ako želite kombinirati zdravstveno osiguranje s drugim vrstama osiguranja i dodatno uštediti, morate se informirati o sadržaju svake police zasebno. Ako je cilj izbjeći svakodnevne troškove liječenja u sustavu HZZO-a, dopunsko je logičan izbor. Ako se želi viši standard i brži pristup liječnicima, tada dodatno predstavlja vrijednu investiciju u zdravlje.
No, vratimo se na početak priče.
Što ako ste kronično bolesni i trošite značajne iznose na liječenje?
Kod dopunskog zdravstvenog osiguranja situacija je jasna: ono se temelji na zakonu i povezano je s HZZO-om. Osiguravajuća društva nemaju pravo odbiti ugovaranje ili produljenje police dopunskog osiguranja zbog bolesti, dobi ili učestalosti korištenja zdravstvenih usluga. To znači da čak i ako osoba ima kroničnu bolest i često ide na preglede ili terapije, osiguravatelj ne smije odbiti obnoviti policu. Dopunsko je zamišljeno upravo kao zaštita svih građana od troškova participacije, bez diskriminacije.
Kod dodatnog zdravstvenog osiguranja situacija je drukčija. Riječ je o komercijalnom proizvodu osiguravajućih kuća, pa vrijede pravila privatnog osiguranja. To znači da osiguravatelj može postavljati uvjete, ograničenja ili čak odbiti produženje police ako procijeni da osiguranik ima prevelik rizik ili trošak za sustav. Neki osiguravatelji umjesto odbijanja nude višu premiju, isključenje određenih dijagnoza iz pokrića ili ograničen broj usluga. To može biti neugodno, osobito za kronične bolesnike koji bi od dodatnog osiguranja imali najviše koristi, ali upravo tu leži razlika između javno reguliranog dopunskog i komercijalnog dodatnog osiguranja.
Ukratko, dopunsko vam nitko ne može uskratiti, dok je dodatno stvar tržišta i poslovne politike svake osiguravajuće kuće. Zato je kod dodatnog važno dobro proučiti uvjete police, osobito klauzule o postojećim bolestima, produljenju ugovora i eventualnim ograničenjima.
Česte kontrole, pretrage i terapije mogu predstavljati veliki financijski i emocionalni teret, zato je važno uvijek imati na umu da se iza ugovora krije stvarna osoba i da mora znati sve opcije prije nego donese informiranu odluku o vrsti police i njenim pokrićima.
